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通心络治疗减少冠状动脉狭窄

患者李某,男,55岁。201112日初诊。

主诉:间断发作性心前区闷痛、心悸1年余,加重1周。

现病史:患者1年前无明显诱因出现心前区憋闷、疼痛,伴左肩胛部发紧,持续约2-3分钟可自行缓解,偶有心悸,劳累后加重,安静休息时症状不明显。于2010630日在我院心内科住院治疗,诊断为:1、冠心病 不稳定性心绞痛;2、高血压2级;3、陈旧性脑梗死。201077日做冠脉CTA示:冠脉前降支近段混合型斑块,以硬斑块为主,狭窄程度难以判断;回旋支近-中段混合型斑块,管腔中-重度狭窄(71%);右冠主干混合型斑块,轻度狭窄(41%)。给予通心络胶囊4/次,3/日口服,并抗血小板、活血化瘀、降压、减少心肌耗氧量、减慢心率等药物治疗,好转后出院。其后坚持口服通心络胶囊等药物治疗,偶有发作。近一周来,因劳累再次出现胸闷不适,故来诊。现主症:左侧肩胛部发紧不适,偶有胸闷、胸痛、心悸,劳累及活动后症状加重,纳可,寐安,二便调,舌紫暗,苔白,脉细涩。

既往史:7年前患脑梗死,未遗留有肢体活动不适。高血压病20年,血压最高170/100 mmHg。高脂血症5年,曾间断服药,效不佳。否认肝炎、结核等传染病史;否认手术、外伤及输血史;否认药物及其他过敏史。

个人史:生于原籍,久居本地,无长期外出居住史,未到过牧区、疫区。生活条件良好,无烟酒等不良嗜好。无工业粉尘、毒物、放射性物质及传染病接触史。无性病及冶游史。其母有高血压病史。

体格检查T35.7P 69/ R 19/? BP15090mmHg

发育正常,语言流利,眼睑无水肿,唇无紫绀,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动位置及范围均正常。心前区未触及震颤及摩擦感。心界正常。心率69/分,心律规则,第一心音低钝,心音无分裂,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

理化检查:肝肾功能、血糖、电解质结果正常。总胆固醇:5.8mmol/L;甘油三脂:1.53mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇:4.04mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇:1.06mmol/L

初步诊断

西医诊断:1、冠心病 不稳定性心绞痛;2、高血压2级(很高危);3、高胆固醇血症

中医诊断:胸痹心痛(心气虚乏,脉络瘀阻)

治疗经过:给予如下药物口服:通心络胶囊4/次,3/日;美托洛尔12.5mg/次,2/日;硝苯地平控释片30mg/次,1/日;阿托伐他汀10mg/次,1/日;缬沙坦80mg/次,1/日;单硝酸异山梨酯20mg/次,2/日。服药3个月后原有症状逐渐好转。于201147日做冠脉CTA示:1.左侧冠状动脉主干-前降支近段混合型斑块,管腔中度狭窄。末端小硬斑块,狭窄程度难以判断。中段心肌桥;2.左冠状动脉回旋支近-中段可见间断软斑块,管腔轻度狭窄(35%);3.右冠状动脉主干近段-中段间断混合型斑块,管腔轻度狭窄(30%)。与201077CT片比较:左回旋支有所好转,左冠状动脉前降支及右冠状动脉变化不明显。

讨论:冠心病是冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄并阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠脉CTA因其具有无创性,成为现阶段最常用的冠脉血管狭窄程度检测手段之一。它能够了解冠脉血管内斑块大小、多少以及冠脉狭窄情况,有助于该病的诊断及治疗效果的判断。

冠心病心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”范畴,运用络病理论探讨冠心病病因病机认为:该病病位在心之脉络,络气虚滞是形成心络病变的重要因素,络气虚滞,运血无力,心络瘀阻致胸痹心痛,即冠心病心绞痛发作;络气虚滞,温煦无力,心络绌急亦可引起心痛卒然发作,心络绌急常在心络瘀阻的基础上发生,也可单独为患,心络绌急又可加重心络瘀阻。该病患者多为40岁以上的中老年人,《内经》言:“年四十而阴气自半”,年龄渐长,正气渐亏,心阳不振,心气虚乏,血液营运失畅,瘀血内生,瘀滞心络不通或绌急不通,“不通则痛”,而发胸痛;瘀血阻络,胸阳不展,而见胸闷;心气亏虚,心神失养,故见心悸;可见本病属本虚标实、虚实夹杂;以心气亏虚为本,瘀血阻络为标。为此,我们采用具有益气活血、通络止痛功效的通心络胶囊治疗冠心病心绞痛,切中病机。方中人参益心气以固本虚;水蛭剔除络瘀,全蝎、蜈蚣、蝉蜕搜风解痉通络,土鳖虫活血通络;降香、乳香、檀香、冰片流气畅络,理气止痛;赤芍凉血散血,以制人参之温;酸枣仁养血安神。诸药合用,充分体现该方“搜剔疏通”用药规律,共奏益气活血、通络止痛之功,使气血行,瘀血消,脉络通,心痛止。